問診票 2024.06.292024.08.25 問診票入力フォーム 基本情報 必須お名前 漢字フルネーム フリガナ 必須性別 男女その他 必須生年月日 必須居住地 〒 住所 必須メールアドレス 家族構成 ※お子さんを除く 同居家族以外でも支援できる方を全員ご記入ください。 必須ご家族① 続柄 —以下から選択してください—母父兄弟姉妹祖母祖父その他 漢字フルネーム 生年月日 緊急の連絡先(携帯等) 備考(可能な支援を具体的に) 任意ご家族② 続柄 —以下から選択してください—父母兄弟姉妹祖母祖父その他 漢字フルネーム 生年月日 緊急の連絡先(携帯等) 備考(可能な支援を具体的に) 任意その他 他にもいる場合は上記情報を追加でご記入ください。 医療情報 あれば診断内容 診断名 —以下から選択してください—発達遅滞発達障害ADHD自閉傾向その他 その他の場合 診断日 医療機関名 医師所見等 必須服薬 有無 必須脳波の異常 有無未実施 任意その他 他にもある場合は上記情報を追加でご記入ください。 手帳・受給者証 再交付も記入してください。 あれば手帳の種類 手帳名・等級 交付年月日 あれば受給者証 (ある場合は記入) 受給者証番号 受給者証有効期間 ~ 保育・教育歴 保育園・幼稚園、小学校、特別支援学校等 必須園名・学校名 複数ある場合は記入、小学生の場合は過去の園名も記入 お子様について 必須言葉 言語 発語なし指差し一語文二語文多語文 言語理解 状況で判断個別指示一斉指示 必須対人関係 呼称に振り向く目が合う返事をする動作模倣日常会話 必須運動面 よく転ぶ はいいいえ 転ぶときに手が出るか はいいいえ 必須行動特徴 こだわりやパニックなど生活上困る行動 ある時々あるない 必須感覚過敏 聴覚過敏 大きな音が苦手電子音が苦手その他 その他の場合 視覚過敏 特定の絵が苦手ぬいぐるみが怖いその他 その他の場合 触覚過敏 手足が汚れる濡れた服触れられることその他 その他の場合 必須どんな療育を希望するか 保護者の希望 本人の希望 日常生活 必須好きなもの おもちゃ 絵本 キャラクター 必須食事 好きな食べ物 嫌いな食べ物 アレルギー(ない場合はなしと記入) 食事中の様子 常に手助けを要する一部手助けされて行う声かけで行う一人でできる 必須排泄 常に手助けを要する一部手助けされて行う声かけで行う一人でできる 必須衣服の着脱 常に手助けを要する一部手助けされて行う声かけで行う一人でできる 必須入浴 常に手助けを要する一部手助けされて行う声かけで行う一人でできる 必須歩行 常に手助けを要する一部手助けされて行う声かけで行う一人でできる その他質問 何か追加であればご自由にお書きください。 任意自由記入 個人情報のお取り扱いについて このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。 上記フォームより送信いただいた情報は、不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩等の予防、適切な管理に努めお問い合わせ内容への返信以外の用途には利用致しません。
